3.胃癌的鑒別診斷
�。�1)胃惡性潰瘍與良性潰瘍的鑒別診斷：應(yīng)從龕影的形狀，龕影口部的充鋇狀態(tài)及周?chē)恼衬ぐ欞徘闆r，鄰近胃壁的柔軟和蠕動(dòng)等作綜合分析，才能得到較正確的結(jié)論�，F(xiàn)將主要鑒別點(diǎn)列表4-2-2。
表4-2-2 胃良性潰瘍與惡性潰瘍的X線(xiàn)鑒別診斷
| 良性潰瘍 | 惡性潰瘍 | |
| 龕影形狀 | 圓形或橢圓形，邊緣光滑整齊 | 不規(guī)則，扁平，有多個(gè)尖角 |
| 龕影位置 | 突出于胃輪廓外 | 位于輪廓之內(nèi) |
| 龕影周?chē)涂诓?/TD> | 粘膜水腫的表現(xiàn)如粘膜線(xiàn)、項(xiàng)圈征、狹頸征等。粘膜皺襞向龕影集中直達(dá)龕口 | 指壓跡樣充盈缺損，有不規(guī)則環(huán)提，皺襞中斷、破壞 |
| 附近胃壁 | 柔軟，有蠕動(dòng)波 | 僵硬，峭直，蠕動(dòng)消失 |
�。�2)胃竇癌與胃竇炎的鑒別診斷：胃竇炎或胃竇慢性潰瘍可以引起胃竇痙攣、變形和狹窄，因潰瘍較小而可以查不出龕影，需與胃竇癌鑒別。鑒別的著重點(diǎn)是觀察粘膜皺襞是否完整和胃壁是否柔韌等，見(jiàn)表4-2-3。
表4-2-3 胃竇癌與胃竇炎的X線(xiàn)鑒別診斷
| 胃竇癌 | 胃竇炎 | |
| 粘膜皺襞 | 破壞消失 | 存在，常肥大、迂曲、粗亂 |
| 輪廓 | 不齊、陡峭 | 較整齊或如波浪形 |
| 胃壁柔韌度 | 僵硬不變 | 柔軟可變化 |
| 蠕動(dòng) | 消失 | 存在 |
| 病變區(qū)與正常區(qū)的分界 | 截然、清楚 | 無(wú)明確分界 |
| 腫塊 | 大多有 | 沒(méi)有 |
�。ㄎ�)腸結(jié)核 腸結(jié)核（intestinal tuberculosis)多繼發(fā)于肺結(jié)核。腸結(jié)核好發(fā)于青狀年，常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核同時(shí)存在。臨床上常為慢性起病，長(zhǎng)期低熱，有腹痛、腹瀉、消瘦、乏力等。
腸結(jié)核好發(fā)于回盲部其次為空、回腸。病理上常將腸結(jié)核分為潰瘍型和增殖型，但實(shí)際上不能截然區(qū)分。
潰瘍型腸結(jié)核，首先是腸壁集合淋巴結(jié)和淋巴濾泡受侵，形成干酪樣病灶，隨后潰破而成為潰瘍，病變可沿腸壁擴(kuò)散或向深部發(fā)展，易侵及漿膜，導(dǎo)致粘連或瘺管形成。潰瘍修復(fù)時(shí)可產(chǎn)生瘢痕組織，甚至造成腸狹窄。
增殖型腸結(jié)核，首先侵犯盲腸；再蔓延到升結(jié)腸和末段回腸。干酪樣病變很少，而以大量肉芽組織增生為其特點(diǎn)。腸壁增厚、腸腔狹窄，局部可形成腫塊。腸粘膜上可以有潰瘍，但不嚴(yán)重。如有腹膜和腸系膜受累，可造成腹炎、腸粘連和腹水。
腸結(jié)核常首先口服鋇餐檢查，配合鋇劑灌腸以全面了解腸道的形態(tài)與功能。
潰瘍型腸結(jié)核的主要X線(xiàn)表現(xiàn)為患病腸管的痙攣收縮，粘膜皺臂紊亂。鋇劑到達(dá)病變區(qū)時(shí)，如回盲腸結(jié)核，不能在該區(qū)正常停留，而迅即被驅(qū)向遠(yuǎn)側(cè)腸管。因此常見(jiàn)到末段回腸、盲腸和升結(jié)腸的一部分充盈不良，或只有少量鋇劑充盈，呈細(xì)線(xiàn)狀，或者完全沒(méi)有鋇劑充盈，而其上、下、腸管則充盈如常。這種征象稱(chēng)之為“跳躍”征，是潰瘍型腸結(jié)核較為典型的表現(xiàn)。鋇劑灌腸檢查，可發(fā)現(xiàn)回盲部并沒(méi)有器質(zhì)性狹窄，鋇劑可以使腸管擴(kuò)展而充盈，但粘膜皺襞紊亂或破壞或見(jiàn)到小點(diǎn)狀或小刺狀的龕影。腸道運(yùn)動(dòng)常加快（圖4-2-18)。
圖4-2-18 腸結(jié)核（潰瘍型)
未段回腸、盲腸、升結(jié)腸痙攣收縮，充盈不良，呈細(xì)線(xiàn)狀（↓)
增殖型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腸和升結(jié)腸的狹窄、縮短和僵直。粘膜皺襞紊亂、消失，常見(jiàn)多數(shù)小息肉樣充盈缺損，代表腸壁的肉芽組織增生�；孛ぐ瓿Ｊ芮址福憩F(xiàn)為增生肥厚，使盲腸內(nèi)側(cè)壁凹陷變形，末段回腸擴(kuò)大以及小腸排空延遲。如末段回腸受累，也可造成短段的狹窄與僵直以及皺襞的紊亂和息肉樣改變，鋇劑灌腸時(shí)上述改變恒久不變（圖4-2-19)。
圖4-2-9 腸結(jié)核（增殖型)
盲腸管壁增厚、管腔狹窄，欠規(guī)則，位置固定
（六)結(jié)腸息肉 結(jié)腸息肉（polyp of colon)多數(shù)為腺瘤和炎性息肉，少數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤。腺瘤性息肉好發(fā)生于直腸、乙狀結(jié)腸，為癌前期病變。
臨床粘以反復(fù)性血便為主，或有粘液便、腹痛等。
鋇灌腸是診斷息肉的重要方法，尤以雙重造影重要。結(jié)腸充鋇時(shí)，息肉表現(xiàn)為圓形充盈缺損，常光滑整齊，稍可活動(dòng)，往往需要在加壓時(shí)才能顯出（圖4-2-20)。如息肉帶蒂，蒂顯示為帶狀透明影，且可見(jiàn)息肉有一定的可動(dòng)性，但與蒂始終相連。排鋇后，息肉表面與腸粘膜上有鋇劑殘存，息肉顯示為圓形影。雙重造影上，息肉常顯示更為清楚，在透明的氣影中顯示為邊界銳利的腫塊影，常有一圈鋇影環(huán)繞。如表面有糜爛或潰瘍可顯示為不規(guī)則影像。
檢查前準(zhǔn)備腸道非常重要，否則腸內(nèi)糞便將造成干擾或?qū)е抡`診。
下列情況應(yīng)考慮息肉有惡變的可能：①息肉表面毛糙不規(guī)則，呈分葉狀或菜花狀；②息肉較大且基底較寬（大于3cm，70%～80%有惡性變可能)；③息肉處腸壁內(nèi)陷和僵直；④息肉迅速增大（1年內(nèi)增大一倍)。
圖4-2-20 結(jié)腸息肉
圖4-2-21 盲腸癌 可見(jiàn)充盈缺損（↑)
多發(fā)息肉廣泛累及全部結(jié)腸甚至小腸，稱(chēng)為息肉�。╬olyposis)，有明顯的家族遺傳性，惡變機(jī)會(huì)也多，大多在兒童和青年期發(fā)病。鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)有很多彌漫分布的小充盈缺損，粘膜皺襞明顯紊亂變形，腸管輪廓很不整齊。腸腔并無(wú)明顯狹窄。
（七)結(jié)腸癌 結(jié)腸癌（carcinoma of colon)好發(fā)生在直腸乙狀結(jié)腸�？煞譃槿停孩僭錾停耗[瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈菜花狀，表面可有淺潰瘍。腫瘤基底寬，腸壁增厚；②浸潤(rùn)型：癌瘤主要沿腸壁浸潤(rùn)，使腸壁增厚，病變常繞腸壁呈環(huán)形生長(zhǎng)，使腸腔形成環(huán)形狹窄；③潰瘍型：腫瘤主要表現(xiàn)為深而不規(guī)則的潰瘍。
臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、便血和腹瀉，或有頑固性便秘，也可有膿血便或粘液樣便。直腸癌主要表現(xiàn)為便血、糞便變細(xì)和里急后重感。
鋇灌腸表現(xiàn)如下：①腸腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，輪廓不規(guī)則（圖4-2-21)，粘膜皺襞破壞消失。病變多發(fā)生在腸壁的一側(cè)，該處腸壁僵硬平直、結(jié)腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過(guò)困難。病變區(qū)可摸到腫塊；②腸管狹窄，常只累及一小段腸管，狹窄可偏于一側(cè)或環(huán)繞整個(gè)腸壁，形成環(huán)狀狹窄，輪廓可以光滑整齊或不規(guī)則。腸壁僵硬（圖4-2-22)。粘膜破壞消失，病變界限清楚，此型腫瘤易造成梗阻，甚至鋇劑止于腫瘤下界，完全不能通過(guò)。狹窄區(qū)可摸到腫塊；③較大的龕影，形狀多不規(guī)則，邊緣多不整齊，具有一些尖角，龕影周?chē)Ｓ胁煌潭鹊某溆睋p和狹窄，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，粘膜破壞。
圖4-2-22 乙狀結(jié)腸癌
乙狀結(jié)腸局限性不規(guī)則環(huán)形狹窄，粘膜破壞
