四、骨腫瘤與腫瘤樣疾病
骨腫瘤的X線檢查在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變，對(duì)多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性。這對(duì)確定治療方案和估計(jì)預(yù)后很重要。X線檢查對(duì)骨腫瘤良惡性的判斷雖然確診率較高，但由于不同腫瘤的X線表現(xiàn)具有多樣性，恒定的典型征象不多，因而確定腫瘤的組織類型仍較困難。正確的診斷有賴于臨床、X線和實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結(jié)合才能確定。
惡性骨腫瘤的正確診斷極為重要，早期診斷，及時(shí)治療，可提高生存率。對(duì)骨腫瘤X線診斷的要求是：①判斷骨骼病變是否為腫瘤；②如屬腫瘤，是良性或惡性，屬原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性；③腫瘤的組織類型。
骨腫瘤X線檢查需有正、側(cè)位片，且包括病變區(qū)鄰近的正常骨骼及軟組織。有時(shí)要用體層攝影。為了早期診斷和鑒別診斷，還可行動(dòng)脈造影。
在觀察X線片時(shí)，應(yīng)注意發(fā)病部位、病變數(shù)目、骨質(zhì)改變、骨膜增生和周圍軟組織變化等。因?yàn)檫@些方面的差別對(duì)診斷有所幫助。
發(fā)病部位：不同的骨腫瘤有其一定的好發(fā)部位，例如骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端，骨肉瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，而骨髓瘤則好發(fā)于扁骨和異狀骨。發(fā)病部位對(duì)鑒別診斷有一定幫助。
病變數(shù)目：原發(fā)性骨腫瘤多單發(fā)，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和骨髓瘤常多發(fā)。
骨質(zhì)變化：常見的變化是骨質(zhì)破壞。良性骨腫瘤多引起膨脹性、壓迫性骨質(zhì)破壞，界限清晰、銳利，破壞鄰近的骨皮質(zhì)多連續(xù)完整。惡性骨腫瘤則為浸潤(rùn)性骨質(zhì)破壞，不膨脹，界限不清，邊緣不整；骨皮質(zhì)較早出現(xiàn)蟲蝕狀破壞和缺損，同時(shí)腫瘤易穿破骨皮質(zhì)而進(jìn)入周圍軟組織中形成腫塊影。
一些惡性骨腫瘤還可見骨質(zhì)增生。一種是生長(zhǎng)較慢的骨腫瘤可引起的鄰近骨質(zhì)在成骨反應(yīng)，例如惡性程度較低的腫瘤，其破壞區(qū)周圍有骨質(zhì)增生；另一種是腫瘤組織自身的成骨，即腫瘤骨的生成。這種骨質(zhì)增生可呈毛玻璃狀、斑片狀、放射針狀或骨皮質(zhì)硬化。
骨膜增生：良性骨腫瘤常無骨膜增生，如出現(xiàn)，則骨膜新生骨表現(xiàn)均勻致密，常與骨皮質(zhì)愈合。惡性骨腫瘤常有廣泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新生骨還可被腫瘤所破壞，以致僅于邊緣區(qū)保留骨膜增生，這種表現(xiàn)對(duì)惡性骨腫瘤有特征性。
周圍軟組織變化：良性骨腫瘤多無軟組織腫脹，僅見軟組織被腫瘤推移。腫瘤較大，可見局部腫塊，但其邊緣與軟組織界限清楚。惡性骨腫瘤常侵入軟組織，并形成腫快影，與鄰近軟組織界限不清。
通過觀察、分析，常有可能判斷骨腫瘤是良性或惡性，并確定其性質(zhì)。表2-1-2是良性和惡性骨腫瘤的X線表現(xiàn)特點(diǎn)，可供鑒別診斷時(shí)參考。
表2-1-2 良惡性骨腫瘤的鑒別診斷
| 良性 | 惡性 | |
| 生長(zhǎng)情況 | 生長(zhǎng)緩慢，不侵及鄰近組織，但可引起壓迫移位。 | 生長(zhǎng)迅速，易侵及鄰近組織，器官 |
| 無轉(zhuǎn)移 | 有轉(zhuǎn)移 | |
| 局部骨變化 | 呈膨脹性骨質(zhì)破壞，與正常骨界限清晰，邊緣銳利，骨皮質(zhì)變薄，膨脹，保持其連續(xù)性。 | 呈浸潤(rùn)性骨破壞，病變區(qū)與正常骨界限模糊，邊緣不整，累及骨皮質(zhì)，造成不規(guī)則破壞與缺損，可有腫瘤骨 |
| 骨膜增生 | 一般無骨膜增生，病理骨折后可有少量骨膜增生，骨膜新生骨不被破壞。 | 多出現(xiàn)不同形式的骨膜增生，并可被腫瘤侵犯破壞。 |
| 周圍軟組織變化 | 多無腫脹或腫塊影，如有腫塊，其邊緣清楚。 | 長(zhǎng)入軟組織形成腫塊，與周圍組織分界不清。 |
如前所述，骨腫瘤的診斷需結(jié)合臨床資料。應(yīng)注意腫瘤發(fā)病率、年齡、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。這些資料對(duì)骨腫瘤定性診斷有參考價(jià)值。
發(fā)病率：在良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤多見，惡性骨腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為多見，而原發(fā)性惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤為常見。
年齡：多數(shù)骨腫瘤患者的年齡分布有相對(duì)的規(guī)律性。在惡性骨腫瘤中，年齡更有參考價(jià)值，在嬰兒多為轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤，童年與少年好發(fā)尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤為多見，而40歲以上，則多為骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤。
癥狀與體征：良性骨腫瘤較少引起疼痛，而惡性者，疼痛常是首發(fā)癥狀，而且常是劇痛。良性骨腫瘤的腫塊邊界清楚，壓痛不明顯，而惡性者則邊界不清，壓痛明顯。良性骨腫瘤健康情況良好，而惡性者，除非早期多有消瘦和惡病質(zhì)，而且發(fā)展快，病程短。
實(shí)驗(yàn)室檢查：良性骨腫瘤，血液、尿和骨髓檢查均正常，而惡性者則常有變化，如骨肉瘤堿性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白細(xì)胞增高，轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤可發(fā)生繼發(fā)性貧血及血鈣增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增高，尿中可杳出Bence-Jones蛋白。
