考研西醫(yī)外科學輔導(dǎo)應(yīng)激性潰瘍
應(yīng)激性潰瘍
1.發(fā)病基礎(chǔ)（1)Curling潰瘍繼發(fā)于重度燒傷之后，發(fā)生的胃、十二指腸粘膜的炎癥或潰瘍。
（2)Cushing潰瘍繼發(fā)于腦外傷之后，發(fā)生的食管、胃、十二指腸粘膜的炎癥或潰瘍。
（3)其他嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、戰(zhàn)傷等尤其是腹部創(chuàng)傷也可繼發(fā)此病。
（4)嚴重休克、嚴重感染、重要臟器的功能衰竭治療過程中或治療后均可能發(fā)生此病。藥物（阿司匹林、消炎痛)及酗酒也可引起胃粘膜病變，f1411.cn但由于不存在應(yīng)激，因此不屬應(yīng)激性潰爛。
2.發(fā)病機制應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生與胃腸粘膜缺血和胃酸存在有關(guān)。
①任何對機體的嚴重打擊。都可引起內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致胃腸粘膜缺血，粘膜微循環(huán)障礙、滲透性增加，抵抗H+的能力下降；②缺血能使胃粘膜分泌HCO3減少，中和胃酸的能力減弱；③胃粘膜屏障受損。粘膜的損害使H+容易彌散日不易清除。這種變化胃底部比胃竇更明顯，故應(yīng)激性潰瘍好發(fā)于胃底和胃體。
3.臨床表現(xiàn)無明顯胃腸道癥狀。重癥病人出現(xiàn)嘔血或排柏油樣大便。胃鏡檢查可見散在出血點或潰爛。
4.預(yù)防積極治療原發(fā)病，保護胃粘膜，抑制胃酸分泌，胃腸減壓等。
4.治療（1)非手術(shù)治療①粗胃管洗胃；②內(nèi)鏡下止血；③選擇性腹腔動脈插管灃人垂體后葉素或其他血管收縮劑；④生長抑素；⑤抑制胃酸分泌。
（2)手術(shù)治療 手術(shù)指征為：非手術(shù)治療無效的持續(xù)出血、合并穿孔。
急性肝衰竭1.病因引起急性肝衰竭的病因包括病毒性肝炎、化學物中毒、外科疾病、膿毒癥、肝豆狀核變性、妊娠期急性脂肪肝等。
2.臨床表現(xiàn)（1)早期癥狀初期為非特異性表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、缺水及黃疸。
（2)意識障礙主要是肝性腦病，原因為肝不能代謝和排出毒性物質(zhì)，導(dǎo)致血氨升高。
（3)肝臭呼出氣似爛水果味，可能為肝代謝紊亂，血中硫醇增多引起。
（4)出血纖維蛋白原和肝內(nèi)合成的凝血因子減少、DIC或消耗性凝血病，引起出血。
（5)其他器官系統(tǒng)功能障礙如肺水腫、腦水腫、腎衰竭等。
（6)實驗室檢查轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素、血肌酐、尿素氮、白細胞等可增高，可有電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、DIC傾向等。
3.預(yù)防盡量避免使用對肝功能有損害的藥物；肝手術(shù)前應(yīng)評估病人的肝儲備功能；積極治療肝的原發(fā)疾�。划敵霈F(xiàn)休克、缺氧、膿毒癥、ARDS等嚴重病癥時，注意監(jiān)測肝功能；如血膽紅素持續(xù)升高且伴隨已升高的轉(zhuǎn)氨酶下降，說明已經(jīng)發(fā)生急性肝衰竭，應(yīng)及時積極治療。
4.治療（1)一般治療腸外營養(yǎng)支持不能使用一般氨基酸，必須使用富含支鏈氨基酸的制劑和葡萄糖，選用中／長鏈脂肪乳劑；加強排氨；全身使用廣譜抗生素。
（2)肝性腦病的治療①應(yīng)用硫噴妥鈉，可抗氧化劑和抗驚厥、抑制腦血管痙攣、減輕腦水腫和大腦氧代謝率。
②過度換氣，減少C02張力和顱內(nèi)壓力，并使用甘露醇。
③降體溫至32～33攝氏度，f1411.cn以降低顱內(nèi)壓、增加腦血流量和腦灌注壓。
（3)肝移植是治療急性肝衰竭，特別是肝病引起的肝衰竭唯一有效的方法。
（4)肝功能的直接支持人工肝等的應(yīng)用。
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